El nuevo estatuto de pago médico protege a los asegurados de prácticas de facturación engañosas

Durante años, nuestra firma ha alentado a los clientes a evaluar sus pólizas de seguro de automóvil y a considerar agregar o aumentar varias coberturas. Entre las coberturas que generalmente aconsejamos a los clientes que consideren agregar o aumentar está la cobertura de beneficios de gastos médicos, que comúnmente se conoce como "pago médico". Med pay es una parte invaluable de cualquier paquete de seguro porque paga los gastos médicos para usted y los pasajeros de su vehículo durante un accidente. La cobertura se extiende al asegurado nombrado y a ciertos miembros de la familia que residen en el hogar del asegurado si resultan lesionados mientras son pasajeros en otros vehículos que no son de su propiedad, o si resultan lesionados como peatones en un accidente vehicular. Los beneficios de pago médico se pagan independientemente de quién tenga la culpa del accidente subyacente que provocó los beneficios. Quizás la característica más atractiva de la cobertura de pago médico, sin embargo, es que Los beneficios se pagarán directamente a la parte lesionada que haga valer el reclamo.. Este es el caso incluso cuando el reclamante lesionado está cubierto por un plan de seguro médico. En esos casos, cualquier reclamo por pago médico se limita a los gastos en los que realmente haya incurrido la compañía de seguros de salud, más los gastos de bolsillo incurridos por el reclamante.

Cuando se trata de pago médico, la trampa más evidente para los incautos (además de descuidar la compra de la cobertura por completo) es permitir, sin saberlo, que los proveedores médicos usurpen el pago médico en lugar de facturar el seguro médico del reclamante como lo harían en el curso normal de los negocios. ¿Por qué es esto un problema? Es simple. Los hospitales, grupos de médicos, instalaciones de fisioterapia y otros proveedores de atención médica a menudo deben descontar o “anotar” los cargos por tratamiento para satisfacer las obligaciones contractuales con las compañías de seguros de salud. No debería sorprender que, si bien estos proveedores de atención médica disfrutan de la gran red de pacientes derivada de estas relaciones, pueden mostrarse reacios a reducir sus cargos, particularmente cuando el pago médico está disponible y aprovecharlo elude sus obligaciones contractuales de reducir los cargos por tratamiento. En consecuencia, a lo largo de los años, algunos proveedores de atención médica implementaron prácticas engañosas para evitar o limitar estas reducciones. El método principal que han utilizado los proveedores de atención médica es exigir a los pacientes que acepten ceder su pago médico al proveedor mediante la ejecución de una asignación de beneficios.

Una cesión de beneficios es un acuerdo contractual en virtud del cual un paciente permite que un proveedor de atención médica presente los cargos por tratamiento médico a la compañía de seguros de automóviles directamente bajo la cobertura de pago médico del paciente. Aunque es completamente legal, las asignaciones de beneficios son a menudo contratos unilaterales. No son negociables. Algunos proveedores se niegan a tratar a los pacientes que se niegan a aceptar estos acuerdos. Esto puede ser bastante perjudicial para la continuidad de la atención médica, que es absolutamente esencial en los litigios por lesiones personales. La cesión de beneficios puede privar a un paciente de los beneficios de su seguro médico y de los beneficios adicionales proporcionados por la cobertura de pago médico en sí. En algunos casos, el paciente incluso se queda con gastos de bolsillo en los que no habría incurrido si se hubiera facturado al seguro médico.

Para agravar aún más los problemas con las asignaciones, la práctica habitual de los proveedores es enterrarlas en páginas y páginas de documentación de admisión de pacientes. Esta táctica está destinada a hacerlos más discretos, aumentando así la probabilidad de que un paciente desprevenido los firme y entregue su pago médico sin problemas. De hecho, los clientes a menudo no saben que han firmado su pago médico de esta manera hasta que consultan con un abogado con experiencia en lesiones personales y se les informa de la existencia de una asignación válida y ejecutable y las ramificaciones legales asociadas con ella. En algunos casos, esas consecuencias pueden reducir sustancialmente la recuperación neta general de un cliente de lesiones personales en una lesión personal.

En Allen y Allen, consideramos esta práctica como abusiva, engañosa y, en algunos casos, depredadora. Los miembros de nuestro bufete de abogados presionaron a la Asamblea General de Virginia para que promulgara una legislación que pusiera fin al uso injusto de las asignaciones de beneficios. Estamos orgullosos de haber jugado un papel crucial en la decisión de la Asamblea General de cambiar la ley para brindar una mayor protección al consumidor en esta área.

En julio de 2013, la Asamblea General de Virginia modificó el Código de Virginia § 38.2-22, el estatuto de pago médico, para imponer reglas que rigen el uso de asignaciones de beneficios. Según el estatuto actual, una cesión de beneficios es válida solo si está por escrito, está firmada y fechada por el paciente y se proporciona a la compañía de seguros med pay, la compañía de seguros de responsabilidad y el abogado del reclamante por correo certificado. Además, si el reclamante no tiene seguro médico y se han cumplido los requisitos de procedimiento mencionados anteriormente, entonces el proveedor de atención médica puede facturar a la aseguradora de pago médico directamente de conformidad con una asignación de beneficios y debe cumplirse. Por otro lado, si el paciente tiene seguro médico y proporciona esa información al proveedor de atención médica, y el proveedor está dentro de la red del paciente, entonces el proveedor debe facturar al seguro médico del paciente antes de facturar a la compañía de seguros médicos. Si el paciente tiene seguro médico pero ha buscado tratamiento fuera de la red, entonces el proveedor fuera de la red tiene la libertad de facturar al proveedor de pago médico sin limitación.

Si está buscando tratamiento médico después de un accidente, aquí hay algunas cosas importantes que debe saber:

  • Siempre proporcione su tarjeta de seguro médico a todos y cada uno de los proveedores médicos involucrados en su tratamiento médico. Algunos proveedores intentarán convencerlo de que su seguro médico no debe cubrir los gastos del tratamiento que se hace necesario por el descuido de otra persona. Haga caso omiso de este consejo y utilice su seguro médico a menos que su abogado le haya recomendado lo contrario. La mayoría de las veces, cualquiera que le diga que no se acoja a su seguro médico lo está engañando. Sea escéptico.
  • Siempre que sea posible, busque servicios médicos de proveedores dentro de la red. Obviamente, esto no siempre será posible, particularmente si una lesión ocurre lejos de casa o si la naturaleza emergente de la lesión requiere que se busque atención médica lo antes posible.
  • Lea atentamente todos los formularios de admisión de pacientes y comuníquese con un abogado para obtener asesoramiento sobre cualquier formulario o contrato que parezca poco claro o confuso. No firme nada que no comprenda. Es posible que esté renunciando a algunos derechos importantes. De hecho, recomendamos encarecidamente a nuestros clientes que nos llamen de inmediato con cualquier pregunta de este tipo. Personalmente, algunos clientes me llamaron desde la sala de espera de un proveedor para hacer preguntas sobre un documento antes de firmarlo. La mayoría de las veces se alegran de haber hecho la llamada.
  • Revise de inmediato todas las explicaciones de beneficios (EOB) de su compañía de seguro médico. Esto no solo le permitirá confirmar la facturación adecuada de su tratamiento, sino que también le proporcionará una comprensión de los cargos que se denegaron, la base de la denegación y cualquier período de tiempo para apelar una denegación.

Med pay sigue siendo una parte importante de su paquete de seguro. Si no lo tiene en su póliza, comuníquese con su agente de seguros y agréguelo. Si lo tiene, considere aumentar la cobertura. Sobre todo, tenga en cuenta cualquier práctica de facturación engañosa que tenga como objetivo separarlo de su cobertura de pago médico.

Sobre el Autor: Derrick Walker es un abogado litigante consumado y experimentado en el Richmond, oficina de Virginia de Allen & Allen. Tiene una sólida trayectoria en una amplia gama de asuntos relacionados con lesiones personales, incluidas indemnizaciones multimillonarias en casos de muerte por negligencia, accidentes de tractocamiones, lesiones cerebrales traumáticas y negligencia médica.